بيمه درمان گروهي
شرکت بايد حداقل چند نفر باشد تا بتواند بيمه درمان تکميلي خريداري نمايد؟
فرانشيز چيست و چند درصد از خسارت است؟ آيا کاهش پذير است؟
3-اضافه نرخ چيست و به چه کساني تعلق مي گيرد ؟
4-دوره انتظار چيست و به چه کساني تعلق مي گيرد ؟
نحوه پرداخت حق بیمه به چه صورت است؟
6- نحوه پرداخت خسارت به چه صورت است ؟
7-چگونه براي دريافت هزينه هاي خود اقدام کنم ؟
8-درصورتيكه خسارت کمتر يا اصلا پرداخت نشده باشد چگونه مي توان پيگيري کرد ؟
9- محاسبه طبق تعرفه چگونه است ؟
10 - چگونه مي توانم بابت هزينه ام از سهم بيمه گر اول (سازمان تأمين اجتماعي يا خدمات درماني) استفاده کنم ؟
11- سقف قرارداد شرکتم با شما بيشتر از مبلغي است که به من پرداخت کرده ايد، چرا تمام هزينه را پرداخت نکرده ايد ؟
12-همکارم عملي مشابه من انجام داده ولي به او بيشتر پرداخت کرده ايد، چرا ؟
13-چند بار در طي سال مي توانم خسارت دريافت کنم ؟
14- فرزندم تازه متولد شده و احتياج به بستري دارد، آيا مي توانم از معرفي نامه استفاده نمايم ؟
15- افراد تحت تکفل من از محل ديگري بيمه درمان تکميلي دارند، آيا مي توانم باز هم آنها را بيمه کنم ؟
16- آيا مي توانم به تنهايي يا براي خانواده ام از شما بيمه درمان خريداري کنم ؟
17-من اخيراً ازدواج کرده ام يا صاحب فرزند شدم براي بيمه کردن آنها چه کاري انجام دهم ؟
18-من جديداً با شرکتم قطع رابطه کرده ام آيا مي توانم پوشش درمان خود را ادامه دهم ؟
19-من از طريق شرکتم عضو بيمه شما هستم آيا مي توانم پوشش ها و سقفهاي خودم را مستقل از شرکت افزايش دهم ؟
شرکت بايد حداقل چند نفر باشد تا بتواند بيمه درمان تکميلي خريداري نمايد؟
حداقل تعداد قابل قبول 50 نفر است (پرسنل به اضافه افراد تحت سرپرستی ایشان). شرکت هاي بيمه علاوه بر تعداد نفرات به ساير موارد مثل ميانگين سني، نوع فعاليت، ساير بيمه ها و .... نيز توجه مي نمايند.
^
فرانشيز چيست و چند درصد از خسارت است؟ آيا کاهش پذير است؟
بخشی از هزينه درمان که به عهده بيمه گر اول (تأمين اجتماعی و يا خدمات درماني) است و در صورتي که فرد برای دريافت اين بخش از هزينه به بيمه گر اول يا مراکز طرف قرارداد مراجعه ننمايد، این بخش از هزینه ها به عهده فرد بيمه شده است.
^
3-اضافه نرخ چيست و به چه کساني تعلق مي گيرد ؟
اضافه نرخ به معني افزايش حق بيمه يک فرد است و در گروه های کمتر از 1000 نفر، حق بيمه براي سن 60 تا 70 سال 50% و از 7سال به بالا 100 % مازاد برحق بيمه دريافتي از سايرين است.
^
4-دوره انتظار چيست و به چه کساني تعلق مي گيرد ؟
دوره انتظار مدتي است كه در طول آن بيمه گر تعهدي نسبت به جبران خسارت ندارد. در حال حاضر دوره انتظار درمورد پوشش زايمان براي پرسنل جديد الاستخدام (و يا همسران ايشان) که به تازگي تحت پوشش بيمه تکميلي قرار گرفته اند 6 ماه از تاريخ برقراري پوشش است و 3 ماه براي بيماريهاي مزمن مي باشد. دوره انتظار براي گروههاي بيش از 1000 نفر اعمال نمي گردد.
^
نحوه پرداخت حق بیمه به چه صورت است؟
بيمه‌گذار بايد حق بيمه تعيين شده در شرايط بيمه‌نامه را به نحوي كه در قرارداد بيمه توافق شده است به بيمه‌گر پرداخت کند. ممكن است به صورت يک جا دو قسط شش ماهه، چهار قسط سه ماهه يا دوازده قسط ماهانه قابل پرداخت باشد. حداکثر مهلت پرداخت تا سي روز قبل از تاريخ سررسيد بيمه نامه است.
^
6- نحوه پرداخت خسارت به چه صورت است ؟
خسارت ها مي تواند به صورت چک در وجه بيمه گذار صادر شود و يا به حساب معرفي شده از سوي بيمه گذار واريز گردد.
^
7-چگونه براي دريافت هزينه هاي خود اقدام کنم ؟
مدارک لازم براي دريافت خسارت در قسمت مربوطه مشروح است، کافی است اين مدارک را به واحد ذيربط در شرکت خودتان تحويل دهيد.
^
8-درصورتيكه خسارت کمتر يا اصلا پرداخت نشده باشد چگونه مي توان پيگيري کرد ؟
برای پيگيري كسر پرداخت يا عدم پرداخت خسارت به مسئول بيمه شرکت خودتان مراجعه نموده تا ايشان موضوع را از ما پيگيري نمايد.
^
9- محاسبه طبق تعرفه چگونه است ؟
محاسبه
هزينه هاي بيمارستاني بر اساس تعرفه بيمارستان يا مراكز درماني هم درجه طرف
قرارداد با بيمه گر بوده و در صورت عدم قرارداد با بيمارستان هاي هم تراز
از تعرفه هاي تعيين شده توسط بيمه مركزي ايران ملاك عمل خواهد بود، محاسبه
هزينه هاي پاراكلينيكي و سرپائي بر اساس تعرفه هاي اعلام شده توسط وزارت
بهداشت و درمان آموزش پزشكي براي بخش دولتي و خصوصي مي باشد.
^
10 - چگونه مي توانم بابت هزينه ام از سهم بيمه گر اول (سازمان تأمين اجتماعي يا خدمات درماني) استفاده کنم ؟
اگر هزينه
ها را خودتان پرداخت نموده ايد (از معرفي نامه استفاده نکرده ايد) ابتدا
مدارک را به سازمان مربوطه ( تأمين اجتماعي، خدمات درماني) تحويل دهيد و
سپس کپي برابر اصل اين مدارک و کپي چک دريافتي از سازمان را از طريق شرکت
به ما تحويل دهيد. توجه داشته باشيد که در غير اينصورت، ارسال اصل مدارک به
منزله انصراف از استفاده از سهم سازمان بيمه گر اول بوده و فرانشيز
قرارداد از مبلغ تائيدي کسر مي گردد و اصل مدارک به هيچ عنوان قابل عودت
نخواهد بود.
^
11- سقف قرارداد شرکتم با شما بيشتر از مبلغي است که به من پرداخت کرده ايد، چرا تمام هزينه را پرداخت نکرده ايد ؟
توجه داشته
باشيد که سقف قرارداد نشان دهنده مبلغي است که در طول يکسال قراردادي مي
توانيد استفاده نمائيد و اين به معني اجازه استفاده از اين سقف بدون محاسبه
هزينه ها طبق تعرفه مقدور نخواهد بود. به عنوان مثال چنانچه سقف قرارداد
بيمارستاني شرکت شما 20.000.000 ريال باشد و شما 12.000.000 ريال هزينه
کنيد ممکن است مبلغ 10.000.000 ريال آن تائيد شود و الباقي آن مطابق تعرفه
نباشد، لذا بهتر است از معرفي استفاده کنيد تا از محاسبه هزينه ها طبق
تعرفه مطمئن شويد. ضمناً سقف هزينه هاي مختلف مثل بيمارستاني، زايمان،
اقدامات سرپايي و غيره متفاوت است. جهت اطلاع از اين سقف ها و تاريخ شروع و
انقضاي سال قراردادي به واحد مربوطه در شرکت خودتان مراجعه فرمائيد. شرکت
هاي مختلف بر اساس حق بيمه هاي پرداختي از سقف هاي مختلفي برخوردار هستند و
تاريخ قرارداد هر يک متفاوت از ديگري است.
^
12-همکارم عملي مشابه من انجام داده ولي به او بيشتر پرداخت کرده ايد، چرا ؟
در هر
اقدامي بر اساس درجه مرکز درماني، سختي اقدام، تنوع اقدامات، مدت انجام،
شرايط بيمار، نوع دستگاه ها و غيره هزينه محاسبه شده متفاوت است، به همين
دليل تشابه دو اقدام تقريباً منتفي است. به عنوان مثال دو نفر آپانديس عمل
مي کنند که براساس بيمارستان، مدت بستري که هر يک نياز دارند، مشاوره هايي
که قبل و بعد عمل نياز مي شود و بسياري از موارد ديگر هر يک هزينه متفاوتي
پرداخت و دريافت مي کنند.
^
13-چند بار در طي سال مي توانم خسارت دريافت کنم ؟
تعداد
دفعات استفاده اصلاً مهم نيست. آنچه که مهم است اين است که هزينه مجموع
دفعات استفاده شما از سقف يک دوره قرارداد بيشتر نشود. دوره قراردادهاي
درمان يکساله است و شروع و پايان آن و همچنين سقف قرارداد را از واحد
مربوطه در شرکت خودتان مطلع شويد.
^
14- فرزندم تازه متولد شده و احتياج به بستري دارد، آيا مي توانم از معرفي نامه استفاده نمايم ؟
نگران
نباشيد، حتي اگر هنوز اسمي براي نوزاد خود انتخاب نکرده ايد ما براي فرزند
شما معرفي نامه صادر مي کنيم. اما شما يک ماه مهلت داريد تا درخواست افزايش
ايشان را از طريق واحد مربوطه در شرکت خودتان اعلام نمائيد. ضمناً براي
دريافت هزينه هايي که شخصاً پرداخت کرده ايد تا زمان وارد شدن نام نوزاد در
ليست بيمه شدگان صبر کنيد.
^
15- افراد تحت تکفل من از محل ديگري بيمه درمان تکميلي دارند، آيا مي توانم باز هم آنها را بيمه کنم ؟
بيمه درمان
تکميلي يعني پوشش درماني شما به صورت مکمل سازمان بيمه گر اول. در نتيجه
اگر شما چند بيمه گر داشته باشيد، آنها سعي در جبران هزينه هايي مي نمايند
که از ساير بيمه گران دريافت نکرده ايد. البته در هيچ حالتي شما نمي توانيد
بيش از هزينه هاي درماني خود دريافت کنيد و مجموع پرداخت آنها تا سقف
هزينه شماست. بهترين حالت استفاده زماني است که هزينه هاي فرد بيش از سقف
يکي از بيمه هاست و مي تواند بقيه را از بيمه گر بعدي دريافت نمايد. ضمناً
در حالتي که هر دو بيمه گر يکي باشد، مکمل محسوب نمي گردد در نتيجه از بيمه
کردن يک نفر از دو يا چند طريق توسط يک بيمه گر خودداري کنيد.
^
16- آيا مي توانم به تنهايي يا براي خانواده ام از شما بيمه درمان خريداري کنم ؟
بيمه درمان به صورت گروهي و شرکتي و با حداقل 50 نفر امکان پذير است و خريداري فردي يا خانوادگي مقدور نيست.
* البته برخي شركت ها در قالب طرح درمان خانواده مي توانند بيمه درمان تكميلي را خريداري نمايند.
^
17-من اخيراً ازدواج کرده ام يا صاحب فرزند شدم براي بيمه کردن آنها چه کاري انجام دهم ؟
شما ظرف يکماه از تاريخ عقد يا تولد نوزاد مهلت داريد تا از طريق واحد ذيربط در شرکت خودتان پوشش بيمه ايشان را برقرار نمائيد.
^
18-من جديداً با شرکتم قطع رابطه کرده ام آيا مي توانم پوشش درمان خود را ادامه دهم ؟
شرکت ها بلافاصله پس از قطع رابطه موظف به اعلام حذف شما و افراد خانواده از تاريخ مذکور بوده و امکان ادامه انفرادي نيز وجود ندارد.
^
19-من از طريق شرکتم عضو بيمه شما هستم آيا مي توانم پوشش ها و سقفهاي خودم را مستقل از شرکت افزايش دهم ؟
قرارداد از طريق شرکت منعقد مي شود و امکان افزايش و تغيير توسط يک نفر به صورت مستقل وجود ندارد.
^
 |
|
|
|
اگر پرسش مورد نظر شما در سایت وجود ندارد، آن را برای ما بفرستید:
|
|
|
|
|
|